Запрос на оказание медицинских услуг

Ваше имя (обязательно)
- заполняется латинскими буквами, как в загран. паспорте

Дата рождения (обязательно)
- необходимо при заполнении формуляров в клиниках

Адрес и страна проживания
- официальный домашний адрес в стране проживания

Телефон
- укажите телефон по которому можно с Вами связаться

Ваш E-Mail (обязательно)
- укажите электронный адрес для связи с Вами

Диагноз / Заболевание
- опишите краткую историю болезни, диагноз и т.п.
- можно присоединить файл размером не более 25 Мб

Если нужно отправить несколько документов, объедините их, пожалуйста, в один ZIP архив.

Укажите пожалуйста цель прибывания:

По каким ещё пунктам Вам нужна наша помощь или услуги:

Сроки или даты прибывания
- укажите даты или/и количество дней

Дополнительная информация